Reiseimpfformular | Hubertus Apotheke, Kayna

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Reiseziel

Abreisedatum

Rückreisedatum

Körpergewicht

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Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze

Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter

Arzt, Pflegepersonal

Lange ausgedehnte Sonnenbäder

Tauchen

Drachenfliegen

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Darminfektionen

Chronische Erkrankungen

Epileptiker/ Neigung zu Krampfanfällen

Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)

Erkrankungen des blutbildenden Systems

Gerinnungsstörungen

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

Hirngeschädigte Kinder

Hühnereiweißallergie

Leberfunktionsstörungen

Myastenia gravis

Nierenfunktionsstörungen

Porphyrie

Psoriasis

Psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)

Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)

Antikonzeptiva (Pille)

Betablocker

Chininpräparate

Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)

Digoxin

H2-Rezeptorenblocker (Antazida)

HIV-Medikation

Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)

Orale Antidiabetika (Zuckertabletten)

Antidepressiva

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen.

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Reine Städte- oder Geschäftsreisen

Luxusreise / Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard

Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard

Camping, Trekking, Abenteuerurlaub

Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

Choleraimpfung

Diphtherieimpfung

FSME-Impfung

Gelbfieberimpfung

Hepatitis A-Impfung

Hepatitis B-Impfung

Japanische Enzephalitis-Impfung

Meningokokken-Meningitis-Impfung

Poliomyelitis-Impfung (parenteral)

Tetanusimpfung

Tollwutimpfung

Typhus-Impfung (parenteral)

Grippe-Impfung

Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Hiermit erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.